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Causa radice e CAPA: verificare la possibilità di ricorrenza

Una CAPA limitata alla formazione può lasciare intatto il meccanismo dell’errore. Separate correzione immediata, indagine causale e azione preventiva.

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Fonti verificate

Una CAPA limitata alla formazione può lasciare intatto il meccanismo dell’errore. Separate correzione immediata, indagine causale e azione preventiva.

Indagare il meccanismo

Create una cronologia con documenti, comportamento del sistema e interviste. Cercate cosa ha consentito il guasto e ostacolato il rilevamento. Non fermatevi all’ultimo errore visibile: considerate carico, responsabilità e progettazione.

Separare correzione e prevenzione

Per spedizioni mancate, sostituire un’etichetta corregge una spedizione. L’indagine può rivelare assenza di passaggio confermato nel fine settimana. La prevenzione potrebbe introdurre prenotazione riconosciuta e percorso di riserva, verificandoli nelle successive spedizioni pertinenti.

Controlli delle azioni CAPA

  • Definire responsabili, scadenze e prove.
  • Scegliere misure di efficacia prima di chiudere le attività.
  • Cercare lo stesso meccanismo nei processi simili.

Distinguere attuazione ed efficacia

Accettate l’attuazione quando esiste la modifica promessa. Valutate efficacia dopo osservazione adatta o prova mirata che mostri minor rischio. Documentate limiti, rischio residuo e riapertura. Separate date di attuazione e verifica: senza esposizione alle condizioni rilevanti non si può concludere efficacia con sicurezza.

Domande frequenti

Esiste sempre una sola causa?
No. Diverse condizioni di processo e sistema possono interagire.
La formazione conclusa dimostra efficacia?
Dimostra un’attività formativa; le prestazioni del processo richiedono prova separata.

Fonti

  1. EMA — ICH E6, buona pratica clinica
  2. FDA — Monitoraggio basato sul rischio: domande e risposte, aprile 2023