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常规诊疗中的临床治疗选择并不一定是随机的。疾病严重程度或预期风险，可能同时影响治疗选择和结局。因此，组间未经调整的差异，并不自动等于干预的因果效应。
明确问题与假设
从研究问题出发，梳理选择治疗的临床原因。评估记录变量是否捕捉到了决策时刻和必要细节。诊断代码并不证明严重程度或临床医师的依据已被完整测量。应结合来源局限论证分析方法，而不是将一个熟悉的模型名称视为因果关系的证据。
假设性研究示例
在一项假设的观察性比较中，病情更重的人更常接受某种干预，随后结局也更差。团队不会立即认定该干预造成伤害，而是检查选择原因、基线风险，以及现有数据在多大程度上能够解释这些差异。
设计审查核查要点
- 列出可能同时影响治疗选择与结局的因素。
- 核查潜在混杂因素的测量是否在治疗前进行，且细节充分。
- 解释所估计关联时，明确讨论可能的未测量混杂。
记录决策及其局限
经认可的设计应解释对照选择及调整策略的局限。不得用“分析已调整”的表述掩盖无法获得的变量。应结合背景呈现未经调整及适当调整后的汇总，并报告剩余混杂顾虑。未经进一步临床和科学评估，研究关联不应自动转化为个体治疗选择建议。
常见问题
- 多变量模型能消除所有混杂吗？
- 不能。测量质量、无法获得的变量和假设仍很重要。
- 年龄均衡就足够了吗？
- 不够。其他临床原因也可能影响治疗选择。