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Individuare gli ostacoli di processo prima di prescrivere nuova formazione

Verificare se un flusso di lavoro sia eseguibile prima di presumere che errori ripetuti dipendano da formazione mancante.

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Ripetere la formazione è una risposta facile e visibile agli errori ricorrenti. Tuttavia, una persona può conoscere il passaggio corretto mentre il sistema o il flusso di lavoro ne impedisce l’uso. Ulteriori istruzioni possono allora lasciare il problema invariato. Distinguere una lacuna di conoscenza da un ostacolo all’esecuzione del compito.

Ambito della decisione

Una registrazione di formazione da sola non dimostra che qualcuno possa completare un’attività in condizioni reali. Esaminare insieme accesso alle istruzioni, compiti in conflitto e attrezzature appropriate. Ciò non elimina la responsabilità individuale; impedisce che la valutazione delle cause diventi soltanto un controllo delle presenze.

Esempio di revisione

Si supponga che risultati critici vengano comunicati in ritardo. Il personale descrive accuratamente il percorso corretto, ma il decisore indicato non è raggiungibile nei turni notturni. Il gruppo istituisce un percorso alternativo raggiungibile e verifica un esempio di turno notturno. La formazione spiega quel percorso senza essere presentata come l’intera soluzione alla causa.

Controlli pratici

  • Chiedere al personale di dimostrare la sequenza effettiva del compito nel proprio contesto di lavoro.
  • Distinguere mediante evidenze i passaggi conosciuti da quelli non eseguibili.
  • Esaminare i risultati in condizioni simili di carico o turno dopo la modifica.

Accettazione e limiti

Una nuova formazione ha significato quando è collegata a una lacuna identificata di conoscenze o competenze. Un ostacolo di processo richiede inoltre una modifica e una verifica appropriate. Miglioramento della partecipazione alla formazione e comunicazione tempestiva delle informazioni critiche sono esiti diversi; il rapporto non dovrebbe confonderli.

Domande frequenti

La formazione può mai essere sufficiente da sola?
Sì, per esempio quando si corregge un compito frainteso e se ne dimostra l’esecuzione.
Un colloquio con il personale vale come evidenza?
Fornisce informazioni iniziali utili ed è più solido quando viene considerato insieme a registrazioni e osservazioni pertinenti.

Fonti

  1. FDA — Domande e risposte sul monitoraggio basato sul rischio
  2. MHRA — Qualità e proporzionalità rispetto al rischio